PROGRAMA BECcomCIÊNCIA 2ª série

introdução

16 LIÇÕES PARA O FISIOTERAPEUTA QUE LIDA COM DISFUNÇÕES DE ASSOALHO PÉLVICO

Na segunda série do programa BECcomCIÊNCIA daremos continuidade ao tema Prolapsos de Órgãos Pélvicos (POP) (uma das disfunções de assoalho pélvico-DAP), que chega a atingir até 49,9% das mulheres ao longo da vida. Desta vez, apresentaremos informações interessantíssimas para a prática clínica do fisioterapeuta originadas de um dos artigos escritos por Kimberly Saunders. Dr. Saunders é fisioterapeuta especializada em Síndromes de Deficiência do Sistema de Movimento. Seu olhar terapêutico é focado na visão global do paciente/pessoa e busca ajudá-lo a compreender melhor o próprio corpo. É pós-doutora em Fisioterapia pela Universidade de Washington em Saint Louis, cuja tese estudou mulheres com hipermobilidade articular e sua relação com lesões da mulher atleta, exercícios durante a gravidez e prolapsos de órgãos pélvicos.

Sua experiência teórico-prática lhe permite acrescentar informações robustas à nossa prática clínica quando o assunto é lidar com mulheres, especialmente as fisicamente ativas, e aquelas sob risco de desenvolver ou que já apresentam POP.  Escreveu recentemente uma revisão narrativa intitulada: “Recent Advances in Understanding Pelvic-Floor Tissue of Women With and Without Pelvic Organ Prolapse: Considerations for Physical Therapists”  publicado ahead of print na revista Physical Therapy, (v.97, n.4, pp,455-463, 2017) a partir das informações de modelos teóricos e pesquisas mais recentes sobre as características teciduais de três componentes-chave para o suporte de órgãos pélvicos: musculo esquelético, ligamentos e parede vaginal. Vimos essas informações na 1ª série da BEComCIÊNCIA no estudo de DeLancey. Suas conclusões são uma ampla reflexão sobre as implicações dessas informações para a prática dos fisioterapeutas.

Assim, as informações serão apresentadas resgatando-se parte do embasamento teórico e, em seguida, as implicações para a prática clínica propriamente dita, totalizando 16 lições.

Então, se você é fisioterapeuta e lida com mulheres, você não pode perder também essa leitura!!!

Serão 16 lições. Cada uma delas será postada semanalmente, às sextas-feiras, a partir da sexta dia 20/10.

Fernanda Saltiel

Consultora Científica BEC

O QUE HÁ DE COMUM ENTRE A TESOURA E O SUPORTE DOS ÓRGÃOS PÉLVICOS? (PARTE 7) O QUE HÁ DE COMUM ENTRE A TESOURA E O SUPORTE DOS ÓRGÃOS PÉLVICOS? (PARTE 8)

PARTE 8: CONCLUSÃO DA SÉRIE

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Conhecer os mecanismos de ação para o suporte dos órgãos pélvicos é, sem dúvida, um dos caminhos fundamentais para se compreender em que estruturas e funções o fisioterapeuta deve atuar e que efeitos seu arsenal terapêutico precisam ter para contribuir para o controle dos prolapsos de órgãos pélvicos.

DeLancey, em sua revisão narrativa, destaca que, as pesquisas atuais mostram que é indiscutível que o suporte dos órgãos pélvicos depende da INTERAÇÃO entre os músculos levantadores do ânus e os tecidos conectivos pélvicos. Portanto, em uma analogia com a tarefa de cortar de uma tesoura proposta por DeLancey neste artigo, discutir sobre quem é o elemento mais crítico para o suporte dos órgãos pélvicos, se os músculos levantadores do ânus ou os tecidos conectivos pélvicos é como tentar decidir que lâmina da tesoura é mais importante para executar o corte!

 

REFLEXÕES PARA A PRÁTICA CLÍNICA

 

1ª REFLEXÃO: Se lesões extensas dos MLA atingindo mais da metade do ventre muscular são mais frequentes entre mulheres com POP do que entre aquelas sem POP e se essas lesões são mais frequentes entre mulheres que realizaram parto vaginal, será que, clinicamente, podemos interferir na ocorrência de lesões dos MLA durante o parto? Se sim, como? Aumentando o tônus e a rigidez dos MLA por meio de treinamento muscular específico de controle, força e resistência musculares do assoalho pélvico? Por meio do treinamento da coordenação motora entre MAP, abdome e respiração durante a atividade simulada de expulsão para melhorar a performance do movimento durante o período expulsivo?

 

2ª REFLEXÃO: Se as deficiências estruturais extensas dos MLA cursam com deficiências nas funções musculares do assoalho pélvico, e se aquelas ocorrem em mulheres que tiveram parto vaginal, então…clinicamente, vale à pena investigar a existência de lesão estrutural dos MLA em mulheres que realizam reabilitação do AP e, ainda assim, cursam com força muscular do AP menor do que 40% em relação ao período pré-gravídico. Em outras palavras, elas podem apresentar deficiência funcional muscular decorrente de deficiência na estrutura do MLA que vai além da competência resolutiva do fisioterapeuta, desta forma, necessitando de encaminhamento para profissional competente.

3ª REFLEXÃO: Se os ligamentos apresentam propriedade de histerese, seria válido pensar que atividades físicas que aumentam cronicamente a pressão intra-abdominal poderiam impor cargas extras aos ligamentos, alongá-los e deformá-los irreversivelmente, favorecendo a ocorrência de prolapso de órgãos pélvicos em longo prazo.  Assim, uma forma de controle dos prolapsos seria a modificação/adaptação das atividades diárias para minimizar o impacto da pressão intra-abdominal sobre as estruturas do assoalho pélvico. Também, como os MLA funcionam como importante suporte dos órgãos pélvicos, com ação de elevá-los e fechar o hiato genital, parece lógico pensar que o seu treinamento e/ou reabilitação pode proteger os tecidos conectivos da pelve da tensão gerada pelas atividades que aumentam a pressão intra-abdominal.

 

Dra. Fernanda Saltiel
Consultora Científica BEC

O QUE HÁ DE COMUM ENTRE A TESOURA E O SUPORTE DOS ÓRGÃOS PÉLVICOS? (PARTE 7)

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PARTE 7: PROPRIEDADES DOS LIGAMENTOS (RIGIDEZ, COMPRIMENTO E VISCOELASTICIDADE)

Estudos sobre as propriedades de ligamentos in-vivo em mulheres com e sem POP mostram que a rigidez do ligamento explicou apenas 19% da descida cervical quando avaliada por meio da medida do ponto C no POP-Q (instrumento proposto por Bump et al., 1996, para a quantificação clínica dos prolapsos – para maiores detalhes sobre o POP-Q sugere-se consultar Bump RC, Mattiasson A, Bo K, et al. The standardization of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol 1996;175:10–1). O comprimento ligamentar inferido a partir da localização da cérvix uterina no repouso e também durante a tração máxima foram os principais preditores da descida cervical, explicando 38 e 46% da sua ocorrência. Esses dados sugerem que um ligamento LONGO, ao invés de um ligamento FROUXO, é o fator principal.

Esses tecidos exibem a propriedade de histerese devido à sua viscoelasticidade*. A histerese é a capacidade de o sistema manter uma deformação efetuada por um estímulo. Essa propriedade indica que uma carga repetitiva imposta sobre os ligamentos pode causar mudanças na sua estrutura, alongando-os e, neste caso, causando a descida dos órgãos pélvicos. A compreensão mais ampla da mecânica dos ligamentos mostra que eles não se comportam como estruturas elásticas. Essas informações têm implicações clínicas importantes, uma vez que cargas oriundas de atividades diárias que ocorrem de forma repetitiva poderiam ajudar a explicar as mudanças na sua estrutura com o passar do tempo.

 

*Viscoelasticidade: propriedade de materiais que, ao deformarem-se sofrem, simultaneamente, deformações elásticas – deformam-se quando submetidos à ações externas e retornam à sua forma original quando a ação externa é removida – e viscosas – deformações contínuas e irreversíveis sofridas pelo material enquanto submetido a uma tensão de cisalhamento.

Dra. Fernanda Saltiel
Consultora Científica BEC

O QUE HÁ DE COMUM ENTRE A TESOURA E O SUPORTE DOS ÓRGÃOS PÉLVICOS? (PARTE 6)

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PARTE 6: A ORIENTAÇÃO TRIDIMENSIONAL E LINHAS DE AÇÃO DOS TECIDOS CONECTIVOS SÃO IGUAIS ENTRE MULHERES COM E SEM PROLAPSOS DE ÓRGÃOS PÉLVICOS?

 

Na postura de pé, os ligamentos cardinais são relativamente verticais em orientação (direção lógica para que eles resistam às forças para baixo). Os ligamentos uterossacros são mais dorsalmente direcionados para o sacro, numa orientação onde podem prevenir o útero e a vagina superior de deslizarem no sentido caudal no plano inclinado da placa elevatória (a porção dos MLA na linha média atrás do reto) em direção à abertura dos MLA (hiato genital), por onde os prolapsos ocorrem.

As linhas de ação para os ligamentos cardinal e uterossacros em mulheres normais estão em 18º em relação ao eixo crânio-caudal do corpo com um comprimento médio de 5,7cm. Os ligamentos uterossacros são orientados dorsalmente e estão em 92,5º em relação ao eixo do corpo e medem cerca de 2,7cm. Com essas informações e mais a inclinação da placa elevatória é possível calcular que a carga imposta sobre o ligamento cardinal é 52% maior do que a carga sobre o ligamento uterossacro.

O alinhamento ligamentar em resposta às cargas impostas aos órgãos pélvicos durante o aumento da pressão intra-abdominal é diferente em mulheres sem e com POP. Quanto ao comprimento, o ligamento cardinal é 20% mais longo no repouso em mulheres com POP se comparadas àquelas sem POP (71 x 59mm). Durante a manobra de Valsava, o ligamento cardinal alonga em 30mm em mulheres com POP X  15mm naquelas sem POP (p<0,05). Por outro lado, quanto ao ângulo, os ligamentos cardinais não sofrem mudanças significativas em relação ao eixo do corpo na Valsalva em mulheres com e sem POP.

Já, o ligamento uterossacro no repouso e na Valsava tem comprimento similar entre mulheres com e sem POP (38 x 36mm, respectivamente). Por outro lado, ele muda significativamente seu ângulo em todas as mulheres durante a Valsalva, sendo a variação mais pronunciada naquelas com POP.

Dra. Fernanda Saltiel

Coordenadora Científica BEC

O QUE HÁ DE COMUM ENTRE A TESOURA E O SUPORTE DOS ÓRGÃOS PÉLVICOS? (PARTE 5)

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PARTE 5: CARACTERÍSTICAS ESTRUTURAIS DO SUPORTE DO TECIDO CONECTIVO

Os tecidos conectivos da pelve conectam a vagina e útero lateralmente às paredes pélvicas. São divididos em três níveis, a saber, níveis I, II e III, refletindo a mudança de natureza do suporte. No nível I, a cervix e o 1/3 superior da vagina são conectados às paredes pélvicas por estruturas mesentéricas que suspendem os órgãos (ligamentos cardinal e uterossacro). No nível II, o terço médio da vagina está conectado lateralmente a estruturas fasciais (arco tendíneo da fáscia da pelve, e uma estrutura posterior similar). Distalmente, no nível III, a vagina é fundida com as estruturas adjacentes, a saber MLA e corpo perineal (FIGURA 4b).

Especificamente na revisão, o autor destaca a conformação anatômica das estruturas do nível I. Os ligamentos cardinais, frequentemente chamados de ligamentos transversos cervicais, não são nem ligamentos, nem transversos. Não há uma banda de tecido conectivo regular denso que conecta o útero lateralmente às paredes pélvicas. Essas estruturas são mesentérios bilaterais partindo dos órgãos pélvicos e consistem de tecidos vasculares, neurais, linfáticos e areolares que consistem de gordura e uma trama delicada de tecido conectivo entre diferentes elementos. E também, ao invés de serem transversos, os ligamentos cardinais são relativamente verticais quando na postura de pé. Eles tendem a ser mais vasculares na porção cranial e mais neurais na porção caudal. A seção vascular representa os ramos das veias ilíacas internas indo para o útero e vagina com seus tecidos conectivos ao redor, enquanto a seção neural contém partes do plexo hipogástrico inferior (FIGURA 4a).

Dra. Fernanda Saltiel

Consultora Científica BEC

O QUE HÁ DE COMUM ENTRE A TESOURA E O SUPORTE DOS ÓRGÃOS PÉLVICOS? (PARTE 4)

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PARTE 4: AS LINHAS DE AÇÃO DOS MÚSCULOS LEVANTADORES DO ÂNUS SÃO TODAS IGUAIS?

A ação dos músculos do assoalho pélvico é determinada pela direção e formato de suas fibras musculares e pelos pontos de conexão às estruturas da pelve. Os ângulos de posicionamento das fibras musculares de cada músculo que compõe os MLA foram estabelecidos em mulheres vivas e formam a base para a compreensão dos efeitos mecânicos da contração muscular e tônus e estabelece suas linhas de ação. As fibras do músculo pubovisceral fazem um curso de 41º para cima em relação à horizontal na postura de pé. Por outro lado, o músculo puborretal age em ângulo de -19º, ou seja, para baixo da horizontal, agindo no sentido caudal, de forma que não tem nenhum efeito de levantamento (FIGURA 4a).  O esfíncter anal também age no sentido caudal. A grande diferença (60º em média) entre o ângulo das fibras do m. pubovisceral e do m. puborretal mostra que eles têm duas ações mecânicas diferentes. Os vetores diagonais dos músculos podem ser resolvidos em dois vetores fisiológicos. O primeiro é orientado VERTICALMENTE com ação de ELEVAÇÃO das estruturas perineais e decorre da ação do m. pubovisceral. Clinicamente, o descenso das estruturas perineais é visto em mulheres com POP e está associado à lesão do m. pubovisceral. O segundo vetor é um componente vetorial HORIZONTAL, decorrente tanto da ação do m. puborretal, quanto do m. pubovisceral. Esse vetor ajuda a desenvolver força de fechamento, de forma a fechar o hiato do MLA. Essa ação horizontal cria uma zona de alta pressão vaginal (FIGURA 4b).  Assim, primordialmente o m. pubovisceral ELEVA as vísceras pélvicas e ambos os mm. puborretal e pubovisceral FECHAM a saída pélvica.

Dra. Fernanda Saltiel

Consultora Científica BEC

O QUE HÁ DE COMUM ENTRE A TESOURA E O SUPORTE DOS ÓRGÃOS PÉLVICOS? (PARTE 3)

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PARTE 3: A GRAVIDADE DA LESÃO SOBRE OS MÚSCULOS LEVANTADORES DO ÂNUS IMPORTA PARA O DESFECHO DE PROLAPSOS DE ÓRGÃOS PÉLVICOS?

Das 503 pacientes de um estudo caso (com prolapsos)-controle (sem prolapsos) comparadas entre si previamente conduzido por Berger et al., 2014, apenas aquelas em que 50% ou mais dos MLA apresentavam-se lesados apresentaram associação com a ocorrência de POP. Essas deficiências estruturais apresentaram-se associadas às deficiências funcionais em um estudo que avaliou a correlação de imagens ultrassonográficas com a medida de força  muscular via dinamometria (Para mais detalhes consultar DeLancey JO,Morgan DM, Fenner DE, et al. Comparison of levator ani muscle  defects and function in women with and without pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol 2007; 109:295–302.). Os resultados indicaram que avulsão de mais de 50% do MLA de sua inserção está associada à redução de 40% da força muscular durante a contração muscular voluntária.

 

Fernanda Saltiel

Consultora Científica BEC

O QUE HÁ DE COMUM ENTRE A TESOURA E O SUPORTE DOS ÓRGÃOS PÉLVICOS? (PARTE 2)

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PARTE 2: A LESÃO DOS MÚSCULOS LEVANTADORES DO ÂNUS ESTÁ ASSOCIADA AOS PROLAPSOS DE ÓRGÃOS PÉLVICOS?

A hipótese de que a lesão dos MLA é importante causa de POP estabelecida por Halban e Tandler está agora provada. Lesões extensas dos MLA atingindo mais da metade do ventre muscular são mais frequentes entre mulheres com POP do que entre aquelas sem POP (34-55% x 16%). Aparentemente, estão relacionadas à lesão da porção pubovisceral (erroneamente denominada de pubococcígeo – já que a inserção do músculo está provada ser nas vísceras e não no cóccix) e não da porção puborretal, considerando a confusão de terminologia existente com relação à denominação das porções do MLA (FIGURA 2).

Essa lesão ocorre na frequência de 13-36% entre as mulheres com parto vaginal e envolve a desconexão do m.pubovisceral do osso púbico, cuja inserção se dá por uma aponeurose fina e transparente que surge tangencialmente ao periósteo púbico. Essa característica anatômica a torna sujeita à lesão quando as forças na direção da fibra excedem a força no ponto de inserção do músculo.

O QUE HÁ DE COMUM ENTRE A TESOURA E O SUPORTE DOS ÓRGÃOS PÉLVICOS?

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Na primeira série do programa BECcomCIÊNCIA vamos apresentar ao leitor as informações contidas no artigo What’s new in the functional anatomy of pelvic organ prolapse? Publicado em 2016 na revista Current Opinion in Obstetrics and Gynecology. A apresentação será feita em oito partes, incluindo a conclusão e implicações para a prática clínica e pretende esclarecer o mistério contido no título desta série.

Na revisão, DeLancey traz conhecimentos oriundos de estudos de caso-controle entre mulheres com e se prolapsos de órgãos pélvicos (POP), de simulações biomecânicas tridimensionais, de estudos de imagem ultrassonográfica e de exames bidimensionais de ressonância magnética dinâmica que permitiram identificar o comportamento das estruturas pélvicas envolvidas no suporte dos órgãos pélvicos no repouso e no esforço.

PARTE 1: BIOMECÂNICA DOS ÓRGÃOS PÉLVICOS

Figura 1: Representação gráfica das interações entre os músculos levantadores do anus (MLA), prolapso de parede vaginal anterior e suspensão dada pelo ligamento uterossacro. Com função normal (a) as paredes vaginais estão em aposição e pressões anterior e posterior estão equilibradas. Lesão de MLA (b) leva a abertura do hiato e a parede vaginal se torna exposta ao diferencial de pressão entre a atmosférica e à abdominal. Esse diferencial de pressão (c) cria uma força de tração nos ligamentos cardinal e uterossacro. Fonte: DeLancey. Whats new in the funtional anatomy of POP?

As simulações biomecânicas tridimensionais mostram que quando há lesão, tanto dos tecidos conectivos, quanto dos músculos levantadores do ânus (MLA) (mm. pubovisceral, puborretal e pubococcígeo) a cistocele decorrente é maior do que quando há lesão apenas de um desses dois grupos de estruturas. Também, demonstrações da INTERAÇÃO entre os compartimentos anterior e posterior ajudam explicar a recidiva de POP pós-cirurgia no compartimento contrário, apesar de seu suporte aparecer normal antes da operação (FIGURA 1).

 

Os MLA mantêm o assoalho pélvico fechado (hiato genital fechado) e fornecem forças de elevação e fechamento para prevenir a descida dos órgãos pélvicos, tornando a pressão nos compartimentos anterior e posterior igual e balanceada. Quando há deficiência/lesão muscular, o hiato genital dos MLA pode ser pressionado para baixo e se abrir, de forma que uma ou mais das paredes vaginais sofra protrusão para abaixo do nível dos MLA. Quando a parede vaginal encontra-se abaixo do hímen (que é ate onde os MLA são capazes de exercer sua ação), ela passa a estar entre a pressão atmosférica e a abdominal. O diferencial de pressão que é criado, e age sobre a parede vaginal, causa uma força para baixo, impondo estresses anormais sobre os tecidos que conectam o útero e vagina às paredes pélvicas. Ou seja, a deficiência/lesão muscular expõe a parede vaginal a pressões diferenciais, produzindo tensão anormal sobre fáscias e ligamentos dos órgãos pélvicos na parede pélvica lateral. Quanto maior o comprimento da parede vaginal exposta, maior a descida da bexiga (r2 =0,91, p<0,05). Também, para cada 1cm de descida da bexiga (quando ela está a mais de 4 cm abaixo da sua posição original), há aumento de 2cm no comprimento da parede vaginal anterior exposta e também aumento do diâmetro do hiato (r2=0,85, p<0,05). Essas informações sugerem porque o status dos MLA, que é responsável pelo fechamento do hiato, é tão importante. Da mesma forma, se os tecidos conectivos estão afrouxados o suficiente e serem incapazes de sustentar os órgãos alinhados (permitindo-os que desçam abaixo do nível de localização dos MLA), o mesmo desequilíbrio de pressão pode ocorrer e, por consequência, a descida dos órgãos pélvicos.

Programa BEComCIÊNCIA

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Apresentamos nosso Projeto Bec comCiência, que será coordenado pela nossa consultora científica Dra. Fernanda Saltiel.

“Há, de fato duas coisas, ciência e opinião. A primeira gera conhecimento, a segunda, ignorância.”
Hipócrates
Há que se ter CONSCIÊNCIA da importância de nós, fisioterapeutas, buscarmos o conhecimento científico de qualidade para embasarmos nosso raciocínio clínico e conduta terapêutica. Ganha o fisioterapeuta, a equipe em que ele está inserido e, principalmente, a paciente! Assim, a Baracho Educação Continuada (BEC), preocupada com a qualidade de assistência prestada às mulheres que buscam o atendimento fisioterapêutico, lança o Programa BEComCIÊNCIA.
Trata-se o programa da veiculação, por meio eletrônico, de informações científicas de qualidade originadas de artigos científicos, de palestras em eventos científicos, de comentários de autores de renome, de informações sobre metodologia científica, etc. As informações serão periodicamente disponibilizadas aos seguidores da BEC nos canais Facebook, Instagram e Blog. Nosso objetivo é contribuir para a disseminação do conhecimento sobre o tema Fisioterapia na Saúde da Mulher e para o crescimento profissional do Fisioterapeuta que atua na área. Nosso foco maior é, sem dúvida, o aperfeiçoamento da qualidade de assistência às nossas pacientes!
Nesse sentido, a frase proferida por Hipócrates quase 400 anos A.C. representa a MISSÃO do Programa BEComCIÊNCIA. Boa leitura!