O QUE HÁ DE COMUM ENTRE A TESOURA E O SUPORTE DOS ÓRGÃOS PÉLVICOS?

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Na primeira série do programa BECcomCIÊNCIA vamos apresentar ao leitor as informações contidas no artigo What’s new in the functional anatomy of pelvic organ prolapse? Publicado em 2016 na revista Current Opinion in Obstetrics and Gynecology. A apresentação será feita em oito partes, incluindo a conclusão e implicações para a prática clínica e pretende esclarecer o mistério contido no título desta série.

Na revisão, DeLancey traz conhecimentos oriundos de estudos de caso-controle entre mulheres com e se prolapsos de órgãos pélvicos (POP), de simulações biomecânicas tridimensionais, de estudos de imagem ultrassonográfica e de exames bidimensionais de ressonância magnética dinâmica que permitiram identificar o comportamento das estruturas pélvicas envolvidas no suporte dos órgãos pélvicos no repouso e no esforço.

PARTE 1: BIOMECÂNICA DOS ÓRGÃOS PÉLVICOS

Figura 1: Representação gráfica das interações entre os músculos levantadores do anus (MLA), prolapso de parede vaginal anterior e suspensão dada pelo ligamento uterossacro. Com função normal (a) as paredes vaginais estão em aposição e pressões anterior e posterior estão equilibradas. Lesão de MLA (b) leva a abertura do hiato e a parede vaginal se torna exposta ao diferencial de pressão entre a atmosférica e à abdominal. Esse diferencial de pressão (c) cria uma força de tração nos ligamentos cardinal e uterossacro. Fonte: DeLancey. Whats new in the funtional anatomy of POP?

As simulações biomecânicas tridimensionais mostram que quando há lesão, tanto dos tecidos conectivos, quanto dos músculos levantadores do ânus (MLA) (mm. pubovisceral, puborretal e pubococcígeo) a cistocele decorrente é maior do que quando há lesão apenas de um desses dois grupos de estruturas. Também, demonstrações da INTERAÇÃO entre os compartimentos anterior e posterior ajudam explicar a recidiva de POP pós-cirurgia no compartimento contrário, apesar de seu suporte aparecer normal antes da operação (FIGURA 1).

 

Os MLA mantêm o assoalho pélvico fechado (hiato genital fechado) e fornecem forças de elevação e fechamento para prevenir a descida dos órgãos pélvicos, tornando a pressão nos compartimentos anterior e posterior igual e balanceada. Quando há deficiência/lesão muscular, o hiato genital dos MLA pode ser pressionado para baixo e se abrir, de forma que uma ou mais das paredes vaginais sofra protrusão para abaixo do nível dos MLA. Quando a parede vaginal encontra-se abaixo do hímen (que é ate onde os MLA são capazes de exercer sua ação), ela passa a estar entre a pressão atmosférica e a abdominal. O diferencial de pressão que é criado, e age sobre a parede vaginal, causa uma força para baixo, impondo estresses anormais sobre os tecidos que conectam o útero e vagina às paredes pélvicas. Ou seja, a deficiência/lesão muscular expõe a parede vaginal a pressões diferenciais, produzindo tensão anormal sobre fáscias e ligamentos dos órgãos pélvicos na parede pélvica lateral. Quanto maior o comprimento da parede vaginal exposta, maior a descida da bexiga (r2 =0,91, p<0,05). Também, para cada 1cm de descida da bexiga (quando ela está a mais de 4 cm abaixo da sua posição original), há aumento de 2cm no comprimento da parede vaginal anterior exposta e também aumento do diâmetro do hiato (r2=0,85, p<0,05). Essas informações sugerem porque o status dos MLA, que é responsável pelo fechamento do hiato, é tão importante. Da mesma forma, se os tecidos conectivos estão afrouxados o suficiente e serem incapazes de sustentar os órgãos alinhados (permitindo-os que desçam abaixo do nível de localização dos MLA), o mesmo desequilíbrio de pressão pode ocorrer e, por consequência, a descida dos órgãos pélvicos.

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